Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приложение N 16. Акт отказа (нарушения связи)

Приложение N 16

к Правилам (п. 3.24)

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации (центра ОВД)

_____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

АКТ ОТКАЗА

(нарушения связи)

___________________________________________________________________________

(наименование объекта РТОП и авиационной электросвязи,

канала авиационной электросвязи)

Дата отказа (число, месяц, год) _______________________________________

Время нарушения работоспособности ____ ч. ________ мин.

Время восстановления работоспособности _____ ч. _______ мин.

Продолжительность отказа ____ ч. _____ мин.

Наименование отказавшего средства (канала связи)	Заводской номер	Наработка после последнего ТО	Наработка с начала эксплуатации

Комиссия в составе: председателя ______________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов: __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

назначенная приказом ___________ от "__" ________ 20__ г. N ____, произвела

расследование отказа ______________________________________________________

(наименование объекта РТОП и авиационной электросвязи,

__________________________________________________________________________.

канала авиационной электросвязи)

Расследованием установлено:

1. Обстоятельства (информация о событии, характер отказа и его

последствия, фамилии, инициалы ИТП) _______________________________________

2. Анализ (причины, ошибки ИТП, недостатки в организации работы и др.

отклонения) _______________________________________________________________

3. Классификация отказа (отказ объекта или средства, нарушение

электроснабжения, повреждение линий связи, неправильные действия ИТП)

___________________________________________________________________________

4. Влияние на управление воздушным движением __________________________

5. Вина ИТП ___________________________________________________________

6. Выводы и заключение ________________________________________________

7. Рекомендации _______________________________________________________

Председатель комиссии _____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Члены комиссии: _____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

"__" ______________ 20__ г.