Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

___________________________________________

наименование командирующей организации

ЗАЯВКА

На участие в _________________________________________________

наименование соревнований

команды _________________________________________

наименование субъекта РФ

даты проведения мероприятия место проведения мероприятия

N п.п.	Фамилия, Имя, Отечество Участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, Муниципальное образование Субъекта	Физкультурно-спортивное общество	Фамилия, Имя, Отечество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

------------

Руководитель региональной спортивной

федерации Подпись Фамилия И.О.

------------

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

------------

Врач Допущено ____ чел. Подпись Фамилия И.О.

------------

"__" ___________ 2019 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.

Подписи официальных лиц и врача заверяются круглой печатью организации.