Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Субъект персональных данных,

__________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _______________ N ______________, выдан _____________________

_________________________ "__" ______________ г.,

зарегистрированный(ая) по

адресу _____________________________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

__________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _______________ N ______________, выдан _____________________

_________________________ "__" ______________ г.,

зарегистрированный(ая) по

адресу _____________________________________________________________,

действующего(ей) от имени субъекта персональных данных на основании

____________________________________________________________________,

(Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

полномочия представителя)

являясь участником соревнований по спорту лиц с интеллектуальными

нарушениями, руководствуясь Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О защите персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных Общероссийской общественной организации "Всероссийская федерация

спорта лиц с интеллектуальными нарушениями" (далее - Оператор),

расположенной по адресу: Российская Федерация, г. Москва, Тургеневская пл.,

д. 2 с целью:

- содействия участнику спортивных соревнований в осуществлении

спортивной деятельности;

- включения в списки кандидатов в спортивные сборные команды Российской

Федерации;

- отбора спортсменов в спортивные сборные команды Российской Федерации

для подготовки к международным спортивным соревнованиям и участия в них от

имени Российской Федерации;

- подготовки спортивной сборной команды Российской Федерации для

участия в чемпионатах мира, Европы и других международных спортивных

соревнованиях;

- подготовки спортивного резерва;

- учета результатов спортивной деятельности и составления отчетности;

- достижения статистических и иных научных целей, при условии

обязательного обезличивания персональных данных;

- для формирования и ведения делопроизводства и документооборота, в том

числе и в электронном виде;

- предоставления сведений третьим лицам в случаях, предусмотренных

федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.

1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- дата и место рождения, пол;

- номер телефона (стационарный домашний, мобильный);

- гражданство;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического

проживания;

- данные о присвоении спортивного разряда или спортивного звания;

- сведения об обучении (окончании) специального учебного заведения либо

об обучении по специальной коррекционной программе VIII вида;

- фото и видео изображение;

- заключение психолога по тесту Векслера;

- данные зачетной классификационной книжки;

- результаты психиатрического освидетельствования с диагнозом;

- история постановки диагноза;

- сведения полиса обязательного медицинского страхования и полиса

страхования жизни и здоровья от несчастных случаев;

- иные персональные данные, содержащиеся в документах, получаемых

Оператором от Субъекта персональных данных в рамках настоящего Согласия:

- копия паспорта;

- зачетная классификационная книжка;

- справка об обучении (окончании) специального учебного заведения либо

справка о том, что спортсмен обучается по специальной коррекционной

программе VIII вида;

- медицинская справка от психиатра, подтверждающая соответствующий

диагноз спортсмена - участника соревнований;

- выписка из истории (развития) болезни (история постановки данного

диагноза);

- психологический тест Векслера;

- заключение клинического психолога по тесту Векслера;

- вопросник по истории тренировок (TSAL);

- полис страхования жизни и здоровья от несчастных случаев;

- полис обязательного медицинского страхования;

- описание рентгеноскопии атланто-осевой нестабильности;

- цитогенетическое исследование материала.

2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Оператору производить с моими персональными данными действия

(операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием

средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).

3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моих персональными данных

между Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами

и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов.

Настоящее согласие дано мной "__" _________ _______ г. и действует

бессрочно. Условием прекращения обработки персональных данных является

получение Оператором моего письменного заявления об отзыве Согласия на

обработку моих персональных данных. Настоящее согласие вступает в силу со

дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

Субъект персональных данных:

_______________/________________________________/

(подпись) (ФИО)