Лицевая сторона

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

_____________________________________________________

(наименование соревнования)

спортивная дисциплина

стартовый N

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)

АВТОМОБИЛЬ

Наименование:

N спортивного технического паспорта:

Допуск участника (ФИА, РАФ)

Группа/класс:

Адрес

Индекс

Страна

Модель:

Город

Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):

ул.

Международная регистрация

Действующие КиТТ

дом

кв.

(код) телефон:

Согласие на размещение рекламы: да нет

ПЕРВЫЙ СПОРТСМЕН

ВТОРОЙ СПОРТСМЕН

Фамилия:

Фамилия:

Имя:

Имя:

Гражданство:

Гражданство:

число месяц год рождения

Спорт. звание (разряд)

число месяц год рождения

Спорт. звание (разряд)

Адрес

Индекс

Страна

Адрес

Индекс

Страна

Город

Город

ул.

ул.

дом

кв.

дом

кв.

(код) телефон:

(код) телефон:

Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)

Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)

Подпись:

Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный

автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ____________________________________

Подпись заявителя _____________ _____________ _____________________________

(фамилия) (должность)