Оборотная сторона

(оборотная сторона) <1>

Виды страхования __________________________________________________________

(указываются форма и виды страхования, осуществляемые

обществом взаимного страхования на основании устава,

в случае если лицензия выдается на осуществление

взаимного страхования)

Субъекты Российской Федерации, на территориях которых страховая медицинская

организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования:

___________________________________________________________________________

(указываются субъекты Российской Федерации, в случае если лицензия

выдается на обязательное медицинское страхование)

Решение о предоставлении

лицензии __________________________________________________

(указывается номер и дата принятия решения)

Решение о переоформлении лицензии (замене

бланка лицензии) _________________________________

(указывается номер и дата

принятия решения)

Серия ____ N ____________

--------------------------------

<1> На бланке не печатается.

<2> Отметка проставляется при предоставлении (выдаче) субъекту страхового дела дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности.

<3> Единый государственный реестр юридических лиц.

<4> Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

<5> Основной государственный регистрационный номер.

<6> Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

<7> Идентификационный номер налогоплательщика.

Лицевая сторона