Лицевая сторона

(лицевая сторона) <1>

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(БАНК РОССИИ)

ДУБЛИКАТ <2>

ЛИЦЕНЗИЯ

на осуществление ____________________________________________________

(указывается деятельность в сфере страхового дела:

страхование, перестрахование, взаимное страхование,

посредническая деятельность в качестве

страхового брокера)

_________ N ______ "__" ________ 20__ г.

Вид деятельности __________________________________________________________

(указывается вид деятельности, осуществляемый страховой

организацией (добровольное страхование жизни, добровольное

личное страхование, за исключением добровольного

страхования жизни, добровольное имущественное страхование

или наименование вида страхования в соответствии

с федеральным законом о конкретном виде обязательного

страхования), в случае если лицензия выдается

на осуществление страхования)

___________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименование

(фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического

лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения

(жительства) __________________________________________________________

(указывается место нахождения юридического лица,

определенное в уставе юридического лица, или адрес

регистрации по месту жительства на территории Российской

Федерации индивидуального предпринимателя)

Адрес, содержащийся

в ЕГРЮЛ <3> (ЕГРИП <4>) ___________________________________________________

(указывается адрес юридического лица, содержащийся

в едином государственном реестре юридических

лиц/индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес субъекта страхового дела,

индивидуального предпринимателя)

ОГРН <5> (или ОГРНИП <6>) ______________________ ИНН <7> __________________

Срок действия лицензии ____________________________________________________

(указывается без ограничения срока действия

или указывается срок действия лицензии в случаях,

установленных федеральными законами)

____________________________ ________________________ _____________________

(должность уполномоченного (подпись уполномоченного (фамилия, имя,

лица лицензирующего лица) отчество

органа) (при наличии)

уполномоченного лица)

М.П.

Регистрационный номер записи в едином государственном

реестре субъектов страхового дела _____________________