Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правления ПФ РФ от 03.12.2018 N 502п "Об утверждении форм заявлений и уведомлений, инструкций по их заполнению, порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений, уведомлений и инструкций по их заполнению"...

Приложение 11. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд (Форма)

Приложение 11

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

постановлением Правления ПФР

от 3 декабря 2018 г. N 502п

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о досрочном переходе из одного

негосударственного пенсионного фонда в другой

негосударственный пенсионный фонд

┌─┐

│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, когда, кем выдан

___________________________________________________________________________

срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через

негосударственный пенсионный фонд

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование

моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

__________________________ __________________________

(дата заключения договора) (номер договора)

00000003.wmz

Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)

__________________________________________

(подпись застрахованного лица/представителя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ______________________________

(дата подачи заявления) (подпись застрахованного лица/

представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

Приложение 10. Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд Приложение 12. Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд