Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования (типовая форма)

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________________

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное

наименование соискателя лицензии)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица ___

___________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

5. Место нахождения ______________________________________________________

6. Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц __

___________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес ________________________________________________________

8. Сведения о членстве в саморегулируемой организации (СРО) (при наличии

СРО) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование СРО, дата и номер документа о вступлении в СРО)

9. Номер телефона ________________________________________________________

10. Номер факсимильной связи ______________________________________________

11. Адрес электронной почты _______________________________________________

12. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" _________________

13. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава,

взаимное страхование на основании договора страхования (нужное

подчеркнуть).

14. Виды или вид страхования, указанные (указанный) в уставе соискателя

лицензии (отметить "V"):

┌─┐

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств │ │

железнодорожного транспорта) └─┘

┌─┐

2) страхование средств железнодорожного транспорта │ │

├─┤

3) страхование средств воздушного транспорта │ │

├─┤

4) страхование средств водного транспорта │ │

├─┤

5) страхование грузов │ │

└─┘

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, ┌─┐

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) │ │

└─┘

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных ┌─┐

средств и сельскохозяйственного страхования │ │

├─┤

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных │ │

средств └─┘

┌─┐

9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных │ │

средств └─┘

┌─┐

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

воздушного транспорта └─┘

┌─┐

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного │ │

транспорта └─┘

┌─┐

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств │ │

железнодорожного транспорта └─┘

┌─┐

13) страхование гражданской ответственности организаций, │ │

эксплуатирующих опасные объекты └─┘

┌─┐

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

вследствие недостатков товаров, работ, услуг └─┘

┌─┐

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда │ │

третьим лицам └─┘

┌─┐

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение │ │

или ненадлежащее исполнение обязательств по договору ├─┤

17) страхование предпринимательских рисков │ │

├─┤

18) страхование финансовых рисков │ │

└─┘

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами ┌─┐

о конкретных видах обязательного страхования │ │

└─┘

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

┌─┐

1) устав общества взаимного страхования │ │

───────────────────────────────┼─┤

2) документ об уплате государственной пошлины за предоставление │ │

лицензии │ │

───────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

3) решения об утверждении устава соискателя лицензии, избрании или

назначении органов управления соискателя лицензии, назначении

внутреннего аудитора ┌─┐

(руководителя службы внутреннего аудита) │ │

───────────────────────────┴─┘

4) сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности директора

общества и членов правления, внутреннего аудитора (руководителя

службы внутреннего аудита), главного бухгалтера, а также сведения

об актуарии с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным

законом от 29 ноября 2007 года N 286-ФЗ "О взаимном

страховании" <1>, Федеральным законом от 2 ноября 2013 года

N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской ┌─┐

Федерации" │ │

─────────────────────────────────────────────────────────┼─┤

5) положение о внутреннем аудите │ │

──────────────────────────────────────┴─┘

6) сведения о членах общества взаимного страхования с указанием их

имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество ┌─┐

взаимного страхования │ │

──────────────────────────────────────────────┴─┘

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии

(уполномоченного лица)

________________ ________________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)