Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии (Форма)

__________________________________

(должность, инициалы и фамилия

__________________________________

начальника подразделения

__________________________________

лицензионно-разрешительной работы)

от _______________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

гражданина Российской Федерации,

число, месяц, год рождения,

__________________________________

место рождения, адрес регистрации

__________________________________

по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение _________________________

(спортивного или

___________________________________________________________________________

охотничьего огнестрельного длинноствольного оружия с нарезным стволом,

___________________________________________________________________________

огнестрельного комбинированного (нарезного и гладкоствольного)

___________________________________________________________________________

длинноствольного оружия, в том числе со сменными и вкладными нарезными

___________________________________________________________________________

стволами, или сменных (вкладных) нарезных стволов к огнестрельному

___________________________________________________________________________

длинноствольному оружию либо спортивного огнестрельного короткоствольного

оружия с нарезным стволом)

Адрес регистрации по месту жительства и месту фактического проживания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии): _____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Паспортные данные гражданина: _________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________

___________________________________________________________________________

Виды и типы оружия, предполагаемого к приобретению: ___________________

___________________________________________________________________________

(вид, модель оружия)

___________________________________________________________________________

Имею личное (служебное) оружие (при наличии): _________________________

(вид, модель, номер

___________________________________________________________________________

каждой единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение,

___________________________________________________________________________

хранение и ношение оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)

Серия ________ N __________________ лицензии на коллекционирование (при

наличии) __________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

Серия _______ N ________________ охотничьего билета (при наличии) _____

___________________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, его выдавшего)

Серия _____ N ________ удостоверения, подтверждающего спортивное звание

по виду спорта, связанному с использованием спортивного огнестрельного

оружия (при наличии) ______________________________________________________

(дата выдачи

___________________________________________________________________________

и наименование органа, его выдавшего)

Наименование и реквизиты документов, подтверждающих, что заявитель

занимается профессиональной деятельностью, связанной с охотой (при

наличии): _________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование организации, их выдавшей,

___________________________________________________________________________

юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документов, подтверждающих, что заявитель

является спортсменом высокого класса в виде спорта, связанном с

использованием спортивного огнестрельного оружия (при наличии):

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование организации, их выдавшей,

___________________________________________________________________________

юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя либо месторасположения

___________________________________________________________________________

стрелкового объекта, предполагаемого для хранения спортивного

___________________________________________________________________________

огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом)

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

На обработку персональных данных согласен _____________________________

(подпись заявителя, дата,

инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона

"Об оружии" и главами XI и XIII Правил оборота гражданского и служебного

оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г. N 814,

предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их

исполнять.

_________________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" ____________ 20__ г.