Приложение 2. Акт обследования и категорирования объекта (территории)

"Для служебного пользования" Экз. N _____-ДСП

(или гриф секретности)

УТВЕРЖДАЮ

_______________________________

(должность уполномоченного лица)

_______________________________

(подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица

"__" ____________________ 201_ г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КАТЕГОРИРОВАНИЯ

___________________________________________________________________________

(наименование объекта (территории)

Состав межведомственной комиссии по обследованию и категорированию

объекта (территории):

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии) собственника (правообладателя),

руководителя объекта (территории), Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(должности работников объекта (территории), Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(должность представителя территориального органа

безопасности, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(должность представителя территориального

органа Росгвардии, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(должность представителя территориального органа

ГУ МЧС России, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(должности (при наличии) иных лиц (экспертов), участвующих

(при необходимости) в обследовании объекта, Ф.И.О.)

Основание:

___________________________________________________________________________

(наименование распорядительных документов, утвердивших

перечень, создание и состав межведомственной комиссии

по обследованию и категорированию объекта (территории),

дата утверждения и N распорядительных документов)

Межведомственная комиссия по обследованию и категорированию объекта

(территории) в период с "..." ___________ 201_ г. по "..." ________ 201_ г.

<6> провела изучение исходных данных, обследование указанного объекта

(территории) и установила следующее: