Приложение 1. Заявление-обязательство о возложении ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

о возложении ответственности

за безопасную эксплуатацию электроустановок

Возложение ответственности за Начальнику управления

безопасную эксплуатацию госэнергонадзора

электроустановок _____________________________

______________________________ подпись, инициалы, фамилия

______________________________ от __________________________

наименование организации владельца, руководителя

______________________________ организации

на ___________________________ _____________________________

Ф.И.О. Ф.И.О.

согласовано

Паспорт: серия ____ N _______

Начальник управления выдан _______________________

госэнергонадзора _____________________________

______________________________ Адрес регистрации места

(подпись, инициалы, фамилия) жительства __________________

"__" ____________ 200_ г. _____________________________

М.П. "__" ______________ 199_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В соответствии с п. 1.2.4 Правил технической эксплуатации

электроустановок потребителей прошу Вас согласовать возложение

ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок ______

___________________________________________________, расположенной

наименование организации

по адресу ________________________________________________________

________ на _______ руководителя, владельца ______________________

ненужное зачеркнуть

этого объекта ____________________________________________________

Ф.И.О. полностью

Я обязуюсь содержать и эксплуатировать электроустановку

указанного объекта в соответствии с требованиями действующих

правил и других нормативно-технических документов.

Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.

"__" __________ 200_ г. _________________________________

подпись руководителя, владельца

Проверено:

Инспектор госэнергонадзора _________________ /___________________/

штамп и подпись фамилия и инициалы

инспектора

М.П.

"__" _____________ 200_ г.

Инструктаж по обеспечению безопасной эксплуатации

электроустановки получил: __________________ /___________________/

подпись фамилия и инициалы

Инструктаж провел: __________________ /______________________/

подпись фамилия и инициалы

"__" ____________ 200_ г.