Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с ____ года.

23. Анамнез заболевания: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа

(далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН: ________________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской

реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы N _____ от "__" ________ 20__ г. (нужное

отметить):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную

экспертизу: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения

клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении

медико-социальной экспертизы: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30.2. код основного заболевания по МКБ: ___________________________________

30.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________

___________________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий,

отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель врачебной

комиссии: ___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.