Сопроводительная ведомость

1. Место аварии _______________________________________________________

(площадка, здание, цех, отдел, участок, помещение,

телефон)

2. Время возникновения аварии __________ _____________ __________

(дата) (час) (мин.)

3. Сведения о поглощенной дозе аварийного облучения

N п/п	Ф.И.О.	N дозиметра	Положение участника аварии относительно источника	Предварительная оценка, сГр
				²⁴Na (нейтроны)	-дозиметры	картограмма
				²⁴Na (нейтроны)	-дозиметры	n

4. Время направления дозиметров на измерение ________ ________ ________

(дата) (час) (мин.)

Приложение.

Схема расположения участников аварии относительно источника излучения

Производитель работ или начальник участка (смены)

_____________________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (Подпись)

Дозиметрист

_____________________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (Подпись)