Карточка эвакуации

(по заполнении передается представителю медицинского

учреждения ФМБА России)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

2. Место аварии ___________________________________________________________

(площадка, здание, цех, отдел, участок, помещение, телефон)

3. Время возникновения аварии

____________ _____________________ ____________________________

часов минут дата

4. Место нахождения при аварии ____________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Продолжительность эвакуации с места аварии _____________ секунд

Подпись заполнившего карточку: ___________________ ________________________

(Фамилия И.О.)

6. Радионуклид ____________________________________________________________

7. Радиоактивное загрязнение спецодежды ___________________________________

спецобуви _________________________________________________________________

8. Доза внешнего облучения (методы оценки и результаты) ___________________

___________________________________________________________________________

9. Поступление РВ в организм ______________________________________________

Подпись дозиметриста: _________________ ___________________________________

(Фамилия И.О.)

10. Препарат введен

_______________ дата __________________ час _________________________ минут

Подпись представителя медицинского

учреждения ФМБА России ____________________________

(Фамилия И.О.)