Запись акта о смерти

Место для наименования органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния

Формат 210 x 297 мм

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ________________________________________________

от "__" ________________ ____ г.

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Пол
7.	Гражданство
8.	Национальность <*>
9.	Дата и время смерти
10.	Место смерти
11.	Причины смерти
12.	Документ, подтверждающий факт смерти
13.	Последнее место жительства умершего
14.	Документ, удостоверяющий личность умершего
15.	Утратила силу с 1 января 2022 года
16.	Иные сведения