Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление об усыновлении (удочерении) (Форма N 14)

Форма N 14

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000201.wmz личный прием

00000202.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

___________________________________

Заявление принято "__" _____ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта об усыновлении (удочерении)

N __________________________________

от "__" __________ 20__ г.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)

__________________________________,

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

усыновительницы)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" _____________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ______________ от "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления <2>:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" _____________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях(ле):

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ____________ ____ г.

"__" ____________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________

________________________,

________________________

(дата выдачи)

__________________________

(наименование)

серия ____ N _____________,

_________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________

________________________,

________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от "__" _____________ ____ г., _______________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка

(отметить знаком V) <2>:

00000203.wmz внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

00000204.wmz внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться <3>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

___________________________________________________ серия ____ N _________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

(дата выдачи)

_____________________ _________________________ ___________________________

(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы) (подпись уполномоченного

лица)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Далее - усыновление.

<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Заявление о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака и выдаче первичного свидетельства о расторжении брака (Форма N 13) Заявление об установлении отцовства (Форма N 15)