Главная
Документы
Заявление о рождении (Форма N 2)

Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление о рождении (Форма N 2)

Форма N 2

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минюста России от 25.10.2021 N 200,

от 25.08.2022 N 175)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

Рисунок 14 личный прием

Рисунок 15 через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

___________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

матери)

___________________________________

(контактный номер телефона)

Заявление принято "__" _____ 20__ г.,

регистрационный N __________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о рождении

N __________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): Рисунок 16 мужской

Рисунок 17 женский

дата рождения "__" ___________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию
имя
отчество (при наличии)					;
указать место рождения ребенка <1>

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	"__" _____________ ____ г.
Место рождения
СНИЛС <2>
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V)	внести в свидетельство не вносить в свидетельство
Место жительства

Документ, удостоверяющий личность	___________________________________________ (наименование) серия ______ N _________, _________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________ __________________________, _______________ (дата выдачи)

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):

Рисунок 20 внести

Сведения об отце:

фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество (при наличии) ____________________________________________________

Рисунок 21 не вносить

Основание для государственной регистрация рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

Рисунок 22 медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г.,

Рисунок 23 заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи

"__" ______________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

Рисунок 24 решение суда об установлении факта рождения "__" ______________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

Свидетельство о рождении (отметить знаком V) <3>:

Рисунок 25 желаю получить в

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

Рисунок 26 прошу не выдавать <4>

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться <5>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, ________________________.

(дата выдачи)

"__" ___________ 20__ г.
	(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)

--------------------------------

<1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

<3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

Заявление о рождении (Форма N 1) Заявление о рождении (Форма N 3)