Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"...

Заявление (Форма N 25)

Форма N 25

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

00000258.wmz личный прием

00000259.wmz через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

00000260.wmz через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

00000261.wmz почтовая связь

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________,

____________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________

___________________________________,

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия __________ N __________________,

____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________,

____________________________________

(дата выдачи)

____________________________________

(контактный телефон)

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

00000262.wmz первичное свидетельство о рождении

00000263.wmz повторное свидетельство о рождении

00000264.wmz справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" ___________________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

родители:

отец __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации <1> "__" _________ ____ г.

номер записи акта <1> ____________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Заявление (Форма N 24) Заявление (Форма N 26)