Заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (Форма N 10)

Форма N 10

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 N 157)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Государственная регистрация расторжения брака назначена на "__" __________ 20__ г.

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

(контактный телефон)

Запись акта о расторжении брака

N __________________________________

от "__" ______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

не имеющим возможности лично обратиться в орган,

осуществляющий государственную регистрацию актов

гражданского состояния для подачи совместного

заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,

предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не

достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

о себе:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	"__" _________________ ____ г.
Место рождения

Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное Не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность	________________________________________________ (наименование) серия ________ N _________, ____________________ ________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ________________________, ______________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

"__" ______________ 20__ г. ____________________

(подпись)