Приложение N 4. Страховое свидетельство

Фонд социального страхования Российской Федерации

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

Настоящее страховое свидетельство выдано в соответствии с

законодательством Российской Федерации об обязательном социальном

страховании юридическому лицу

__________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными

документами)

местонахождение __________________________________________________

(адрес места нахождения в соответствии с

учредительными документами)

сведения о государственной регистрации ___________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________

осуществившего государственную регистрацию, регистрационный номер,

__________________________________________________________________

дата регистрации)

состоящему на налоговом учете по месту нахождения в ______________

(наименование

налогового

органа)

____________ ИНН ___________ КПП _____________

и подтверждает регистрацию юридического лица в качестве

страхователя по месту нахождения в _______________________________

(наименование исполнительного

органа Фонда социального

страхования Российской

Федерации)

__________________________________________________________________

Сведения об исполнительном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации:

Адрес места нахождения ___________________________________

Телефон _______________ Факс ___________ ИНН _____________

Банковские реквизиты _____________________________________________

(расчетный счет, наименование банка, БИК)

Регистрационный номер страхователя ________ Код подчиненности ____

Дата регистрации _____________

Дата перерегистрации ___________

Дата выдачи Страхового свидетельства ___________________

(число, месяц, год)

Руководитель исполнительного органа

Фонда социального страхования Российской Федерации

__________ _____________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.