Приложение N 4. Акт приемки исполненных обязательств (Форма)

Приложение N 4

к договору N __ от "__" _______ г.

ФОРМА

Акт приемки исполненных обязательств N "__" _______ 20 г.

Исполнитель:

Клиент:

Основание: Договор _______

N п/п	Наименование поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг	Количество	Единица измерения	Стоимость (без учета налогов)	Стоимость (с учетом налогов)	Наименование валюты	Наименование страны происхождения товара (или страны регистрации поставляемого товара)

Обязательства исполнены в объеме, указанном в настоящем Акте. Стороны

не имеют взаимных претензий в части исполненных обязательств.

Обязательства исполнены на сумму _______.

Дата последнего платежа _______.

От Исполнителя: ______________ От Клиента: ______________

ФОРМА СОГЛАСОВАНА:

От Исполнителя: ______________ От Клиента: ______________