Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

Место для

фотографии

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,

укажите их, когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ___________

4. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) ________________________________

__________________________________________________________________

(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство _________. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно __________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации:

__________ серия _____ номер ______ выдан "__" _________ ____ года

8. Цель получения паспорта _______________________________________

(для временных выездов или прохождения

военной службы за границей, в какой

стране)

9. Получение паспорта ____________________________________________

(первичное, взамен использованного,

испорченного, утраченного)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск

к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,

отнесенным к государственной тайне?

__________________________________________________________________

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,

препятствующие выезду за границу?

______________________________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на

альтернативную гражданскую службу? _______________________________

__________________________________________________________________

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого?

__________________________________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных

судом? ___________________________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах

Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Число, месяц, год и место │

│ │ рождения │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

15. Выписка из личного дела (трудовой книжки) о прохождении

военной службы (трудовой деятельности) за последние 10 лет

(включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Воинское звание ______________________________________________

┌────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────┐

│ Месяц и год │Должность и место работы с указанием│Местона- │

├───────┬────────┤министерства (ведомства), без сокра-│хождение │

│поступ-│увольне-│щений, в том числе номера войсковой │(адрес) │

│ления │ния │части, вида и рода войск Вооруженных│воинской │

│ │ │Сил │части, │

│ │ │ │предприя- │

│ │ │ │тия, уч- │

│ │ │ │реждения, │

│ │ │ │органи- │

│ │ │ │зации │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────────────────────────────────┴──────────┘

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным

документом, удостоверяющим личность гражданина Российской

Федерации, личным делом и трудовой книжкой.

Командир (начальник кадрового органа)

войсковой части (организации)

______________________ _____________ ___________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ ____ года

16. Имеете ли Вы другой паспорт (заграничный) ____________________

(если да,

__________________________________________________________________

то укажите серию, номер, когда и кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

______________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициал имени и фамилия)

"__" ____________ ____ года