Приложение N 3. Ведомость выдачи удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

УТВЕРЖДАЮ

____________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________

(подпись)

М.П.

"__" _______________ 200_ г.

┌───┬────────┬───────┬─────┬─────────────┬───────┬────────┬──────┐

│ N │Фамилия,│Место │Пас- │Реквизиты до-│Серия и│ Личная │Приме-│

│п/п│имя, от-│житель-│порт-│кументов, на │номер │подпись,│чание │

│ │чество │ства │ные │основании ко-│удосто-│ дата │ │

│ │ │ │рек- │торых проис- │верения│ │ │

│ │ │ │визи-│ходит выдача │ │ │ │

│ │ │ │ты │удостоверения│ │ │ │

├───┼────────┼───────┼─────┼─────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴────────┴───────┴─────┴─────────────┴───────┴────────┴──────┘