Приложение N 2. Стандартная форма заявления физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, которому уступлено право требования потребителя финансовых услуг к финансовой организации, направляемого в финансовую организацию в электронной форме

Дата направления заявления: __________

Сведения о финансовой организации:

наименование: _______________________

место нахождения: ___________________

адрес: ______________________________

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество: _______________

дата рождения: ______________________

место рождения: _____________________

вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи:

____________________________________

место жительства или место пребывания:

____________________________________

дата государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: ____________________

ИНН: _______________________________

почтовый адрес: _____________________

номер телефона: _____________________

адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): __

Размер требований имущественного характера: _________________________________

Существо требований: ______________________________________________________

Реквизиты банковского счета (в случае, если требование заявителя является денежным): _______________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению: ________________________________________