Приложение N 2. Учетная карточка на лицо, на которое судьей при назначении административного наказания возложена обязанность пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение от наркомании и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ (Рекомендуемый образец)

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _______

на лицо, на которое судьей при назначении административного

наказания возложена обязанность пройти диагностику,

профилактические мероприятия, лечение от наркомании

и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию

в связи с потреблением наркотических средств

или психотропных веществ без назначения врача

либо новых потенциально опасных

психоактивных веществ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Постановление судьи _______________________________________________________

(наименование суда)

от "__" ____________ 20__ г.

Поставлен(а) на учет в ______________________________ "__" ________ 20__ г.

(наименование территориального

органа МВД России)

Направлен(а) в медицинскую организацию или учреждение социальной

реабилитации для исполнения возложенной судьей обязанности

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации или учреждения социальной

реабилитации,

___________________________________________________________________________

адрес, телефон)

Начало исполнения обязанности: "__" _______________ 20__ г.

Завершение исполнения обязанности: "__" _______________ 20__ г.