Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в ____________________________ от ______________________________

наименование соревнований наименование организации

Фамилия, Имя, Отчество Участника

(полностью)

Дата рождения

(полностью)

Весовая категория

Спортивный разряд, звание

Субъект Российской Федерации, город

Физкультурно-спортивное объединение, ведомство

N спортивного паспорта спортсмена

N карты единой регистрационной системы "ФДР"

Фамилия, Имя, Отчество тренера

(полностью)

Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

------------

Руководитель региональной

спортивной федерации Подпись Фамилия И.О.

------------

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

------------

Врач Допущено ___ чел. Подпись Фамилия И.О.

------------

"__" ________ 2018 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.