I. Общие сведения об объекте (территории)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование органа (организации),

являющегося правообладателем объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(наименование вышестоящего органа (организации) по принадлежности)

___________________________________________________________________________

(адрес объекта (территории), телефон, факс, электронная почта)

___________________________________________________________________________

(основной вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(категория объекта (территории)

___________________________________________________________________________

(общая площадь объекта (территории), кв. метров, протяженность периметра,

метров)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. должностного лица, осуществляющего непосредственное руководство

деятельностью работников на объекте (территории), служебный и мобильный

телефоны, факс)