Иные сведения <6>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 2.1 частью 1 статьи 16 Федерального закона

от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных

и муниципальных услуг" подтверждаю полномочия

___________________________________________________________________________

(название многофункционального центра предоставления государственных и

(или) муниципальных услуг)

действовать от моего имени в целях организации предоставления

государственных (муниципальных) услуг, а именно составлять на основании

комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или)

муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления

государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос)

заявления на предоставление конкретных государственных и (или)

муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие

заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать

комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или)

муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные

заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные

услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.

______________________________ "__" __________ ____ г.

(подпись заявителя) (дата)

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном

запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)