Приложение. Сертификат о происхождении товара из Особой экономической зоны в Магаданской области

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│1. Отправитель (наименование и │4. N ________________________ │

│ почтовый адрес) │ │

│ │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ из Особой экономической зоны │

├───────────────────────────────┤ в Магаданской области │

│2. Грузополучатель │ │

│ (наименование и почтовый │ │

│ адрес) │ │

│ │ │

│ │Для предоставления в ___________│

│ │ │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько известно) │ │

│ │ │

│ │ │

├────┬─────────────┬────────────┴──────────┬────────┬────────────┤

│6. N│7. Количество│8. Наименование товара,│9. Вес │10. Номер и │

│п/п │ мест и вид │ марка, код по ТН ВЭД │брутто /│дата счета -│

│ │ упаковки │ │ нетто, │ фактуры │

│ │ │ │ кг │ (проформы) │

├────┼─────────────┼───────────────────────┼────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├────┴─────────────┴───┬───────────────────┴────────┴────────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

│ Настоящим │Нижеподписавшийся заявляет, что│

│ удостоверяется, │вышеприведенные сведения соответствуют│

│ что декларация │действительности, что все товары│

│ заявителя │полностью произведены или подвергнуты│

│ соответствует │достаточной переработке в Особой│

│ действительности │экономической зоне в Магаданской области│

│ │и что они отвечают требованиям│

│ │происхождения, установленным в отношении│

│ │таких товаров в соответствии с│

│ │Федеральным законом "Об Особой│

│ │экономической зоне в Магаданской области"│

│ │и иными правовыми актами, относящимися к│

│ │определению происхождения товаров из│

│ │Особой экономической зоны в Магаданской│

│ │области │

│ │ │

│Подпись Дата Печать│ Подпись Дата Печать │

└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘