Приложение N 1. Форма заявления для предоставления государственной услуги

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДАЧУ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

Сведения о транспортном средстве:

Марка, модель транспортного средства ______________________________________

Тип транспортного средства ________________________________________________

Государственный регистрационный знак ______________________________________

Сведения о собственнике транспортного средства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование организации)

Адрес собственника:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп.,

квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Доверенность (для представителя собственника) _____________________________

___________________________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер в реестре)

и адрес места жительства:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп.,

квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче свидетельства о допуске указанного

транспортного средства к перевозке опасных грузов в качестве транспортного

средства EX/II, EX/III, FL, AT, MEMU.

(вычеркнуть ненужное)

"__" ____________ 20__ г. ______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)