Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФСС РФ от 24.11.2017 N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего...

Сведения о работодателе

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:

┌─┐

│ │ по отношению к умершему на день его смерти

├─┤

│ │ по отношению к одному из родителей (иному законному представителю)

└─┘ или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти

этого несовершеннолетнего

Регистрационный номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код подчиненности

┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

ИНН/КПП

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Адрес места нахождения:

Индекс

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Регион

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Район

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Населенный пункт

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Дом │ │ │ │ │ │ │ │ Корпус │ │ │ │ Строение │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Офис/квартира │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного

подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица

(его уполномоченного представителя)

_____________ _________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Контактный номер телефона +7│ │ │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │-│ │ │

(с указанием кода) страхователя └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Документы принял:

____________________________________________________ __________ ________

(должность, Ф.И.О. работника территориального органа (подпись) (дата)

Фонда социального страхования Российской Федерации)

--------------------------------

<1> Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.

<2> Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

<3> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела Приложение N 9. Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) (Форма)