Форма карточки приема в режиме

___________________________________________________________

(наименование органа)

КАРТОЧКА ПРИЕМА В РЕЖИМЕ __________________________________________ N _____

(указать: видео-конференц-связь,

видеосвязь, аудиосвязь, иные виды связи)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ЗАПИСАВШЕЕ ЗАЯВИТЕЛЯ НА ПРИЕМ:

фамилия: __________________________________________________________________

имя: ______________________________________________________________________

отчество (при наличии): ___________________________________________________

должность: ________________________________________________________________

наименование органа: ______________________________________________________

ЗАЯВИТЕЛЬ, ПРИШЕДШИЙ НА ЛИЧНЫЙ ПРИЕМ:

фамилия: __________________________________________________________________

имя: ______________________________________________________________________

отчество (при наличии): ___________________________________________________

социальное положение: _____________________________________________________

почтовый адрес для ответа: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира)

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО ОБРАЩЕНИЯ:

1. ________________________________________________________________________

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса

в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

2. ________________________________________________________________________

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса

в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

3. ________________________________________________________________________

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса

в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

4. ________________________________________________________________________

(содержание вопроса, поставленного в обращении, с указанием кода вопроса

в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ПРИЕМ:

фамилия: __________________________________________________________________

имя: ______________________________________________________________________

отчество (при наличии): ___________________________________________________

должность: ________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ, ПРИНЯТОЕ ПО УСТНОМУ ОБРАЩЕНИЮ:

1. ________________________________________________________________________

(содержание устного ответа по существу поставленных в устном обращении

вопросов, данного с согласия заявителя, если изложенные факты и

обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки)

2. ________________________________________________________________________

(содержание устного ответа, данного заявителю, с направлением

письменного ответа)

3. ________________________________________________________________________

(содержание разъяснения заявителю об обеспечении его дополнительного

приема уполномоченным лицом, в компетенцию которого входит решение

поставленных в устном обращении вопросов