Приложение 1. Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти. Форма ИВ-1

В специализированную службу

по вопросам похоронного дела

____________________________

(города, поселка и т.п.)

от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _______ N __________

(серия)

выдан "__"______ 19__ г. ___

адрес: _____________________

(индекс, место

проживания)

ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ

О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

гражданин ____________________, находясь в сознании и трезвой

(страна)

памяти, изъявляю волю о погребении _______________________________

(своем, иного лица, родным

___________________________________, заключающуюся в следующем

или доверителем которого я являюсь)

(ненужное зачеркнуть):

1. Тело может (не может) быть подвергнуто патолого -

анатомическому вскрытию при условии ______________________________

(содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые

органы или ткани из тела для нужд здравоохранения.

3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному,

религиозному (указать вероисповедание) __________________________,

производственному (указать специальность) ____________ похоронному

обряду.

4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

новую могилу на кладбище ____________________________________;

(указать место расположения и название кладбища)

родственную могилу ___________________________________________

_________________________________________________________________;

(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного

родственника)

братскую могилу ____________________________;

(указать место расположения)

иное ________________________________________________________.

(указать адрес места погребения)

Прошу похоронить меня рядом с ________________________________

(указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

захоронение в гробу в землю;

в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

захоронение кремированного праха;

в урне в нише "стены скорби";

в могиле (новой, родственной _______________________________);

(указать лиц, ранее захороненных)

в шурфе на новом участке,

путем развеивания на специальном участке ___________ кладбища;

в ином месте ________________________________________________;

(указать название места)

указать иные виды погребения ________________________________.

В качестве надгробия с эпитафией прошу установить ___________.

(указать вид)

Свою волю доверяю исполнить _________________________________.

(указать родство, другие

отношения, Ф.И.О. доверителя)

Волеизъявление составлено в __________________________________

(указать адрес места составления)

"__" __________ 200_ г.

Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений,

с требованиями Федерального закона "О погребении и похоронном

деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь ________________________

(подпись)

__________________________________________________________________

(расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения, в которых

состоит к умершему)

Свидетельское извещение принял _______________________________

(должность в специализированной

__________________________________________________________________

службе по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

Дата "__"______________ 200_ г.

М.П.

Отметка о возможности исполнить указанную волю

__________________________________________________ ______________

(должность в специализированной службе по вопросам (подпись)

похоронного дела)

"__"____________ 200_ г.

М.П.