Приложение N 1. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (Рекомендуемый образец)

Председателю Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

____________________________

(Ф.И.О.)

от _________________________

____________________________

____________________________

(должность, Ф.И.О.)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о возникновении личной заинтересованности при исполнении

должностных обязанностей, которая приводит

или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении

должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту

интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной

заинтересованности: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может

повлиять личная заинтересованность: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые работник ФОМС считает необходимым

указать: __________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии

по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального

фонда медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов при

рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

___________________________________

(дата, подпись, инициалы и фамилия)