Запись акта о расторжении брака

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______

от "__" ________________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

ОН │ ОНА

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

1. Фамилия │

до расторжения брака │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

2. Фамилия │

после расторжения брака │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

3. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

4. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

5. Дата рождения │"__" ___________ ____ года

"__" ______________ ____ года │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

6. Место рождения │

│

│

│

│

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

7. Гражданство │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

8. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

заявителя) │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:

а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не

достигших совершеннолетия

от "__" _______________ ____ года N ______

б) решение суда о расторжении брака __________________________

(наименование суда)

от "__" _______________ ____ года

в) заявление одного из супругов и решение суда _______________

(наименование

суда)

от "__" _______________ ____ года

о признании ___________________ безвестно отсутствующим или

(Ф.И.О.) недееспособным (нужное

подчеркнуть)

или приговор суда ____________________________________________

(наименование суда)

от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________

(Ф.И.О.)

к лишению свободы на лет

────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _______ ____

номер записи акта года

о заключении брака ______________________________________

(наименование органа ЗАГСа)

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

12. Место жительства │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

13. Документ, ________________│___________________

удостоверяющий серия ___ N ____│серия ______ N ____

личность ________________│___________________

(наименование │ (наименование

органа, выдавшего│ органа, выдавшего

документ) │ документ)

"__" ______ ____│"__" ________ ____ года

года │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

14. Фамилия, имя, отчество,

место жительства заявителя ____________

(подпись)

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

15. Выдано свидетельство │серия ________ N _____

серия ________ N _____ │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

16. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист __________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

__________________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────