1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1.1. Наименование ведомства ______________________________________

1.2. Наименование организации (наименование лаборатории, если

лаборатория обладает статусом юридического лица) _________________

1.3. Место и дата регистрации организации (лаборатории) __________

__________________________________________________________________

1.4. Почтовый адрес организации (лаборатории) ____________________

__________________________________________________________________

1.5. Банковские реквизиты организации (лаборатории) ______________

__________________________________________________________________

1.6. Телефон _________ Телетайп ________ Факс _________

1.7. Должность руководителя организации

Ф.И.О. __________________ телефон ___________

1.8. Должность руководителя лаборатории (в составе организации)

Ф.И.О. __________________ телефон ___________

1.9. Сведения о должностных лицах лаборатории

(указываются функциональные обязанности)

Ф.И.О. __________________ телефон ___________

1.10. Орган санитарного надзора, осуществляющий надзор за

лабораторией. Наименование, почтовый адрес, телефон, подразделение

__________________________________________________________________

1.11. Общее количество работников лаборатории ____________________

1.12. Краткая характеристика производственных помещений

лаборатории (количество и назначение помещений, площадь,

местонахождение, телефон) ________________________________________

__________________________________________________________________