Сведения о ранее выданном разрешении на работу

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

Разрешение на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

работу выдано: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Срок действия: с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Разрешение на работу: серия │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Бланк разрешения на работу: серия │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных,

необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

_____________________________________ _____________________

(Ф.И.О., подпись заявителя) (дата)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата приема документов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ рег. N: _____________

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год)

Документы принял:

_____________________________________________________ _________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись)

принявшего документы)

Решение об оформлении дубликата

разрешения на работу принял:

______________________________________________________ ___________ ______

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, (подпись) (дата)

принявшего решение об оформлении разрешения на работу)