Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правительства РФ от 11.03.1999 N 279 (ред. от 24.05.2000) "Об утверждении Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве"

Приложение N 2. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1)

Приложение N 2

к Положению о расследовании

и учете несчастных случаев

на производстве

КонсультантПлюс: примечание.

Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73 утверждена и введена в действие с 1 января 2003 года новая форма акта о несчастном случае на производстве.

УТВЕРЖДАЮ Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

______________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

"__" _________________________

(дата)

Печать

АКТ N _____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай __________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка _______________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ___________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол: мужской, женский ____________________________________________

возраст __________________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по

профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай ______________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Виды происшествия ________________________________________________

__________________________________________________________________

Причины несчастного случая _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ____________

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

предприятие - изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья ____________________

__________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по

охране труда: ____________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица ____________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ___________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии ________________________________________________

(Ф.И.О., дата)

Приложение N 1. Акт о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом Приложение N 3. Заключение государственного инспектора по охране труда