Приложение N 12. Акт о списании спидометра

Приложение N 12

К Порядку организации деятельности

по автотранспортному обеспечению

в учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы

УТВЕРЖДАЮ

Начальник

___________________________

(наименование

структурного подразделения)

___________________________

(звание)

___________________________

(И.О. Фамилия)

"__" ______ 20__ г.

АКТ N ____

о списании спидометра

Комиссия в составе ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании __________________________________________________________

произвела осмотр спидометра, установленного на автомобиле марки __________,

год выпуска __________________ инвентарный N ______________________________

шасси __________________ государственный регистрационный знак N ___________

идентификационный номер (VIN) _____________________________________________

Общий пробег ________ км, пробег после последнего ремонта _________ км.

Обнаруженные технические неисправности:

___________________________________________________________________________

Заключение:

___________________________________________________________________________

Комиссия:

___________________________________________________________________________