Журнал записи результатов визуальной оценки состояния конструктивных элементов камеры (Форма 1)

Форма 1

к Приложению 4

ЖУРНАЛ

записи результатов визуальной оценки состояния

конструктивных элементов камеры

Выемочный участок N ____, панель N ____, камера N ____

Дата ____________

(Эскиз камеры с элементами)

┌─────┬──────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│N п/п│ Предмет оценки │ Краткая оценка │

├─────┼──────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│1 │Рельеф почвы │ │

│2 │Рельеф кровли │ │

│3 │Состояние почвы │ │

│4 │Состояние кровли │ │

│5 │Состояние крепи │ │

│6 │Характер обрушений │ │

│7 │Состояние МКЦ │ │

│8 │Состояние горного массива │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

Подпись лица,

производившего осмотр _________________________

(ф.и.о.)