ФОРМА ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

__________________________________________________________________

(название вышестоящей организации (ведомства))

__________________________________________________________________

(название эксплуатирующей организации)

УТВЕРЖДАЮ:

________________________________

(название должности технического

руководителя организации)

_________________ _______________

(подпись, печать) (Ф.И.О.)

"__" ___________________ 199_ г.

ГОДОВОЙ ОТЧЕТ

о состоянии в _____ году

__________________________________________________________________

(название ГТС)

________________________ ______________ __________________

(должность руководителя, (подпись) (Ф.И.О.)

ответственного за

составление паспорта)

________________________ ______________ __________________

(должность руководителя, (подпись) (Ф.И.О.)

ответственного за

эксплуатацию ГТС)

_________________________ 199_

(название населенного пункта

месторасположения организации)

Список составителей отчета

____________________ _________ ________ __________________________

(должность (название (подпись) (Ф.И.О.) (перечень разделов

сторонней (подразделов),

организации)) в составлении которых

принималось участие)