ФОРМА БЛАНКА ЛИСТКА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПОЛУЧЕНИЕ В АПТЕЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус ______________________

Основание для лекарственного бесплатного/с 50-процентной скидкой

со стоимости обеспечения лекарственными средствами <*> ___________

__________________________________________________________________

номер амбулаторной карты __________ серия и номер полиса ОМС _____

┌────────┬─────┬──────┬──────┬─────┬─────┬────┬──────┬────────┬───────┐

│Наимено-│Серия│Наиме-│Ф.И.О.│Дози-│Стои-│Дата│Наиме-│Ф.И.О. │Подпись│

│вание │и но-│нова- │врача,│ров- │мость│от- │нова- │работни-│получа-│

│лекарст-│мер │ние │выдав-│ка, │лека-│пус-│ние │ка ап- │теля │

│венного │реце-│ЛПУ, │шего │коли-│рст- │ка │аптеч-│течного │ │

│средства│пта │выдав-│рецепт│чест-│вен- │ │ного │учрежде-│ │

│ │ │шего │ │во │ного │ │учреж-│ния, его│ │

│ │ │ре- │ │выда-│сред-│ │дения │подпись │ │

│ │ │цепт, │ │нного│ства │ │или │ │ │

│ │ │или │ │лека-│ │ │его │ │ │

│ │ │его │ │рст- │ │ │штамп │ │ │

│ │ │штамп │ │вен- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ного │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │сред-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ства │ │ │ │ │ │

├────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

└────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴─────┴────┴──────┴────────┴───────┘