Приложение 3. Ежемесячный отчет

Представляется территориальным Утвержден

фондом ежемесячно до 5 числа Приказом Федерального

следующего за отчетным месяца фонда обязательного

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

медицинского страхования от 09.06.98 N 56

нарастающим итогом

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┬──────┐

│ Наименование показателя │ Код │ФФОМС│ТФОМС │

│ │ стр.│ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│Поступило на счета фондов ОМС страховых│ │ │ │

│взносов и финансовых санкций: - с начала года│ 010 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│ - за отчетный месяц │ 011 │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼──────┤

│платежей за неработающее население: │ │ │ │

│ - с начала года │ 020 │ Х │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┤ ├──────┤

│ - за отчетный месяц │ 021 │ │ │

└─────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴──────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬──┐

│Зарегистрировано плательщиков взносов: │ │ │

│ - с начала года │ 030 │ │

│ │ │ │

│ - за отчетный месяц │ 031 │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼──┤

│Проведено документальных проверок: │ │ │

│ - с начала года │ 040 │ │

│ │ │ │

│ - за отчетный месяц │ 041 │ │

└─────────────────────────────────────────────┴─────┴──┘

"__" __________________ 199_ года

(дата составления)

М.П.

Исполнительный директор

Главный бухгалтер

Исполнитель

телефон