Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

Регистрационный N ______________________

Дата регистрации _______________________

В ______________________________________

(наименование органа Госнефтеинспекции

или территориального Управления

Госэнергонадзора Минтопэнерго России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель ____________________________________________________

(для юридических лиц - наименование и

__________________________________________________________________

организационная форма, для индивидуальных предпринимателей -

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

просит выдать заключение на __________________________________

(вид деятельности)

Почтовый адрес заявителя и местоположение лицензируемого

объекта __________________________________________________________

__________________________________________________________________

телефон ________________, телефакс __________________

К заявлению прилагаются документы согласно пункту 4.1 Порядка:

1. ______________________________________________

2. ______________________________________________

3. ______________________________________________

4. ______________________________________________

Дата Личная подпись

заявителя