Оборотная сторона

Приложение N 2 (оборотная сторона)

Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой матерью

────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────

1. В зарегистрированном браке │ Состояла │ Не состояла

├──────────────────┴───────────────────────

│ состою

────────────────────────────────┼──────────────────┬───────────────────────

2. С лицом, от которого имею │ Проживаю │ Не проживаю

ребенка ├──────────────────┴───────────────────────

│Проживала, но совместная жизнь прекращена

│ ________________________

│ (дата)

────────────────────────────────┼──────────────────┬───────────────────────

3. Лицо, от которого имею │ Признано │ Не признано

ребенка, в установленном │ │

порядке отцом ребенка │ │

────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────

4. Отец помощь в воспитании │ Оказывает │ Не оказывает

ребенка │ │

────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────

5. Пенсию или алименты на │ Получаю │ Не получаю

ребенка │ │

────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────────────

6. Ребенок │ Усыновлен │ Не усыновлен

────────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────────────

Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех

изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное

государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).

Ранее пособие не назначалось назначалось

Сведения об опекуне

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌──────────────────────────────────────┐

│ Заявитель │

├──────────────────┬───────────────────┤

│ Дата │ Подпись │

├──────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

└──────────────────┴───────────────────┘

Документы, подтверждающие право заявителя на получение пособия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────

│ Принял

N ├────────────────────┬─────────┬─────────────

____________________________ │ Колич. докум. │ Дата │ Подпись

Рег. номер заявления ├────────────────────┼─────────┼─────────────

│ │ │

└────────────────────┴─────────┴─────────────

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Недостающие для назначения пособия документы

──────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────

Наименование │ Представить до (дата) │ Представлены (дата)

──────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────

│ │

──────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────

│Дата вручения (отправления)│

│ расписки-уведомл. │ Подпись

──────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────