Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

┌─────────┐

│ 1502002 │

└─────────┘

___________________________________________________________________________

(союзная республика, край, область, район)

В комиссию по назначению __________________________________________________

при исполкоме ____________________________________________________ рай(гор)

Совета народных депутатов

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ

Гр. _______________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

________________________________________________ Тел. N ___________________

────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────

Паспорт│ Серия │ │ Дата выдачи │

├───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────

│ Номер │ │ Дата рождения │

├───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────

│ Кем выдан │ │ │

────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────

Прошу назначить мне пособие _______________________________________________

(вид пособия)

В связи с _________________________________________________________________

────────────────────────┬────────┬──────────┬──────────────────────────────

Фамилия, имя, отчество │ Дата │ Место │ Дата усыновления или

│рождения│жительства│ принятия детей на воспитание

────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────

│ │ │

────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────

│ │ │

────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────

│ │ │

────────────────────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────

│ │ │

────────────────────────┴────────┴──────────┴──────────────────────────────

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────

N │ Принял

─────────────────┼─────────────────────┬──────────────┬────────────────────

Рег. N заявления│ К-во документов │ Дата │ Подпись

├─────────────────────┼──────────────┼────────────────────

│ │ │

─────────────────┴─────────────────────┴──────────────┴────────────────────

Недостающие для назначения пособия документы

───────────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────

Наименование │ Представить до │ Представлены

│ (дата) │ (дата)

───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────

│ │

───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────

│ Дата вручения │

│ (отправления) │

│ расписки-уведомления │Подпись

───────────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────

(линия отреза)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Обязусь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех

изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное

государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).