Приложение N 3. Акт

______________________________________

(должность, звание, Ф.И.О. начальника)

______________________________________

________________________ "__" _________ 1999 г.

(место составления акта)

________________________

АКТ

Мною _________________________________________________________

(должность, звание, Ф.И.О.)

в присутствии: ___________________________________________________

(должность, звание, Ф.И.О. сотрудников)

__________________________________________________________________

составлен настоящий акт о нижеследующем: _________________________

(место, дата, время)

сотрудник ________________________________________________________

(должность, звание, Ф.И.О.)

находился на службе в состоянии __________________________________

(алкогольного, наркотического

_____________________ опьянения.

или токсического)

Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что _______________

(Ф.И.О.)

находятся в состоянии _____________________________ опьянения <*>:

(алкогольного, наркотического

или токсического)

--------------------------------

<*> Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние

опьянения:

а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:

- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;

- нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся

походка;

б) подтверждающие состояние наркотического и токсического

опьянения:

- ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность

суждений;

- снижение критики к своему поведению и высказываниям;

- узкие зрачки и бледность.

__________________________________________________________________

(в произвольной форме описать состояние сотрудника)

__________________________________________________________________

Свое состояние _________________________ объяснил: _______________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(в произвольной форме изложить объяснения)

__________________________________________________________________

_________________ направлен на медицинское освидетельствование для

(Ф.И.О.)

установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного

(наркотического, токсического) опьянения.

-------------------------------------------

Результаты медицинского освидетельствования: _____________________

(заполняется после

__________________________________________________________________

проведения медицинского освидетельствования)

Свой отказ от письменных объяснений и медицинского

освидетельствования ______________________________________________

(Ф.И.О.)

мотивировал ______________________________________________________

(в произвольной форме изложить причины отказа

__________________________________________________________________

от предоставления объяснений)

__________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

_____________________ _________________ __________________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

_____________________ _________________ __________________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составлен:

_____________________ _________________ __________________________

(должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)