Приложение. Акт обследования

Приложение

к Положению о сотрудничестве

санэпидслужб государств СНГ

при осуществлении санэпиднадзора

в пассажирских поездах

См. данную форму в MS-Word.

(титульный лист)

РЕЙСОВЫЙ САНИТАРНЫЙ ЖУРНАЛ

пассажирский поезд N ____________

следования ____________________________________

формирования __________________________________

Ф.И.О. руководителя пункта формирования поезда

_______________________________________________

Адрес пункта формирования поезда

_______________________________________________

Наименование, адрес учреждения санэпидслужбы

железной дороги, осуществляющей санитарный

надзор за формированием поезда

_______________________________________________

----------------------------------------------------------------

(форма ведения рейсового журнала)

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

от "__________" 199_ г.

1. Ф.И.О. должностного лица санэпидслужбы ________________________

2. Перечень выявленных правонарушений

__________________________________________________________________

3. Ф.И.О., должности лиц, совершивших санитарные правонарушения __

__________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------

4. Принятые меры со стороны санэпидслужбы ________________________

__________________________________________________________________

5. Проведенные санитарно - гигиенические и противоэпидемические

мероприятия

__________________________________________________________________

6. Сообщение для руководителя пункта экипировки поезда

__________________________________________________________________

7. Сообщение для должностного лица санэпидслужбы, осуществляющего

санэпиднадзор за состоянием поезда _______________________________

Подпись: должностное лицо санэпидслужбы

Ознакомлен: начальник поезда