Приложение N 1. Заявление о получении (переоформлении, продлении срока действия) свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности (Форма)

В Федеральное дорожное агентство

ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении (переоформлении, продлении срока действия)

свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве

подразделения транспортной безопасности

___________________________________________________________________________

(область аккредитации)

___________________________________________________________________________

(цель обращения - получение, переоформление или продление срока

действия свидетельства об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (в том числе организационно-правовая

форма, полное и сокращенное наименования)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

___________________________________________________________________________

(адрес фактического местонахождения, телефон, телекс, телефакс, адрес

электронной почты)

___________________________________________________________________________

(код организации по ОКПО)

___________________________________________________________________________

(ведомственная принадлежность (наименование и код по ОКОГУ)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма (наименование и код по КОПФ)

___________________________________________________________________________

(основные направления деятельности)

___________________________________________________________________________

(адрес направления свидетельства об аккредитации (при необходимости)

Перечень приложений (наименование и количество листов документов,

прилагаемых к заявлению):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных подтверждаю.

М.П. (при наличии)

Руководитель _________

___________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ______ 20__ г.