Приложение № 1
к Административному регламенту 
Федерального дорожного агентства 
предоставления государственной услуги 
по аккредитации юридических лиц 
в качестве подразделений транспортной 
безопасности в сфере дорожного хозяйства, 
автомобильного транспорта и городского 
наземного электрического транспорта
Форма
В Федеральное дорожное агентство
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении (переоформлении, продлении срока действия)
свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности

(область аккредитации)

(цель обращения - получение, переоформление или продление срока действия свидетельства об аккредитации)

(наименование юридического лица (в том числе организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименования)

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(адрес фактического местонахождения, телефон, телекс, телефакс, адрес электронной почты)

(код организации по ОКПО)

(ведомственная принадлежность (наименование и код по ОКОГУ)

(организационно-правовая форма (наименование и код по КОПФ)

(основные направления деятельности)

(адрес направления свидетельства об аккредитации (при необходимости)
Перечень приложений (наименование и количество листов документов, 
прилагаемых к заявлению):

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных подтверждаю.
М.П. (при наличии)
Руководитель  

(подпись) | (расшифровка подписи)

« | | » | | 20 | | г.